Probleme und Möglichkeiten des Hochzervikalen Stents

Abstract

Einleitung: Selbstexpandierende Metallstents (SEMS) haben in der Palliativtherapie maligner Prozesse des oberen Ösophagusdrittels im Gegensatz zu den übrigen Ösophagusabschnitten noch keinen etablierten Stellenwert. In der endoskopischen Literatur gibt es nur wenige Publikationen zu diesem Thema. Patienten und Methoden: Gegenstand der vorliegenden Arbeit aus der Chirurgischen Endoskopie Tübingen ist die hochzervikale Implantation von insgesamt 122 Nitinolstents bei 81 Patienten (66 m/15 f., 63 J. [30-89 J.]) in den Jahren 1997-2002. Grunderkrankungen: Ösophagus-Ca (62%), Larynx-Ca (10%), Hypopharynx-Ca (8%), Bronchial-Ca (7%), Schilddrüsen-Ca (5%), sonstige Malignome (4%). Stentindikationen: Rekanalisierung und/oder Fisteldeckung (97%), Anastomosen- insuffizienz (2%), Ösophagusruptur (1%). Ergebnisse: Die Stentimplantation war bei allen Patienten trotz problematischer Umstände (Anatomie/Vorbehandlung) möglich. Es wurden keine Frühkomplikationen (Blutung, Perforation, intolerable Schmerzen/ Druckgefühl) beobachtet. Der Dysphagiescore sank von durchschnittlich 2.4 vor der Stentimplantation auf 0.9 bei der ersten Nachkontrolle (p<0.0001). Der Fistelverschluß gelang bei 20/25 (80%) der Patienten. Im Verlauf (durchschnittlich 5 Nachuntersuchungen pro Patient, Median 2, 0-82) benötigten 26/81 (29%) Patienten weitere endoskopische Maßnahmen, z.B. mindestens einen weiteren Stent. Overstentingindikationen: neu aufgetretene Fisteln (50%), In-/Overgrowth (23%), Coatingdefekt (17%), Stentdislokation (10%). Eine eindeutige Verbesserung der Lebensqualität konnte anhand klinischer Scores nachgewiesen werden (p<0.0001). Mittlere Überlebenszeiten nach Kaplan-Meier ab Stentimplantation: 5 Monate. Diskussion: Auch im zervikalen Ösophagus ist im Gegensatz zur herrschenden Lehrmeinung eine Stentimplantation möglich und führt zu schneller und sicherer Palliation maligner Dysphagie und/oder Fisteln. Es zeigen sich ähnlich niedrige Komplikations- und Letalitätsraten wie im übrigen Ösophagus. Auch die im Verlauf bei Tumorprogreß nicht selten auftretenden Dysphagie-/ Fistelrezidive sind meist mit Overstenting und anderen endoskopischen Maßnahmen auf ambulanter Basis effektiv beherrschbar.

Introduction: Contrarily to the lower two thirds of the esophagus, self expanding metal stents are not yet established for the palliation of malignancies of the cervical esophagus. On this topic, there is only very limited data available in endoscopic literature. Patients and methods: The present study conducted at the Surgical Endoscopy Tübingen analyzes the high cervical insertion of 122 SEMS in 81 patients (66m/15f, 63y [30-89y]) from 1997 to 2002. Underlying malignancies: Carcinoma of esophagus (62%), larynx (10%), hypopharynx (8%), lung (7%), thyroid (5%), other malignancies (4%). Indications for stent insertion: Recanalization and/or fistula sealing (97%), anastomotic insufficiency (2%), esophageal rupture (1%). Results: Despite difficult circumstances (anatomy/pretreatment), stent insertion was succesful in all patients. There were no early complications observed (i.e. bleeding, perforation, intolerable pain/foreign body sensation). The Dysphagia score decreased from initially 2.4 to 0.9 at the first follow-up examination (p<0.0001). Fistula sealing was successful in 20/25 patients (80%). In the later course of their disease (average of 5 follow-up examinations per patient, median 2, 0-82), 26/81 patients (29%) needed further endocopic treatment, e.g. at least 1 additional stent. Indications for overstenting: new fistula (50%), in-/overgrowth (29%), coating defect (17%), stent dislocation (10%). Using clinical scores, a clear improvement of quality of life could be shown (p<0.0001). Mean survival time from stent insertion was 5 months (Kaplan-Meier). Discussion: Contrarily to the current opinion, insertion of SEMS is also possible within the cervical esophagus and leads to fast and safe palliation of malignant dysphagia and/or fistula. Compared to the lower esophagus, complication and mortality rates are equally low. Recurrent dysphagia/fistula (mostly a result of tumor progression) can be effectively controlled by overstenting or other endoscopic treatment modalities on an outpatient basis.