B-Bild und Farbdopplersonographie des Uterus unter Tamoxifeneinfluss

Abstract

Tamoxifen, ein nicht steroidales Antiöstrogen, wurde initial in der Therapie des fortgeschrittenen Mammakarzinoms und später auch in der adjuvanten Situation eingesetzt. Heute gilt Tamoxifen als endokrine Therapie der Wahl des Mammakarzinoms aller Stadien bei prä- und postmenopausalen Patientinnen. Seit 1998 ist Tamoxifen auch zur Brustkrebsprävention bei Frauen mit erhöhtem Mammakarzinomrisiko in den USA zugelassen. Aufgrund der pro- und anti- östrogenen Eigenschaften des Tamoxifens ergeben sich unterschiedliche Nebenwirkungen. Da Tamoxifen auf das Endometrium einen agonistisch östrogenen Effekt ausübt, werden vermehrt proliverative Veränderungen des Endometriums beobachtet. Sonographisch zeigen Uterus und Endometrium unter Tamoxifeneinfluss oft Abweichungen von den Normbefunden. Es war Zielsetzung dieser Studie zu beurteilen, ob etablierte sonographische Kriterien auch zur Evaluation des Endometriums unter Tamoxifeneinfluss herangezogen werden können. In unserer Arbeit, wie auch in anderen Studien, stellte sich der Uterus unter Tamoxifentherapie im Vergleich zur Kontrollgruppe vergrößert dar, das Endometrium war signifikant höher aufgebaut und wies häufiger sonomorphologische Auffälligkeiten auf. Der dopplersonographisch gemessene Blutfluss in uterinen und endometrialen Gefäßen war deutlich erhöht. Es zeigte sich in der Querschnittuntersuchung unter Tamoxifentherapie initial eine Zunahme der Endometriumschichtdicke, welche im weitern Verlauf persistierte. Mit zunehmender Dauer der Tamoxifenexposition kam es in unserer Untersuchung, wie auch von anderen Autoren beschrieben, häufiger zum Auftreten eines zystisch imponierenden Endometriums. Auch bei einer erhöhten Tagesdosis konnten wir signifikant häufiger sonomorphologische Auffälligkeiten beobachten. Auch fanden wir bei Patientinnen unter Tamoxifentherapie, die im späteren Verlauf eine postmenopausale Blutung entwickelten, initial einen deutlich vergrößerten Uterus und eine deutliche Erhöhung der endometrialen Schichtdicke. Diese Veränderungen wurden auch von anderen Arbeitsgruppen beobachtet. Weiterhin zeigte sich, dass bei Patientinnen, bei denen unter Tamoxifentherapie eine postmenopausale Blutung auftrat, der maximale Fluss in endometrialen Gefäßen und in der A.uterina gegenüber asymptomatischen Patientinnen signifikant erhöht war. Unter Tamoxifenmedikation kam es in unserer Untersuchung auch häufiger zum Auftreten auffälliger sonographischer Adnexbefunde. Es ist bekannt, dass eine vermehrte Inzidenz postmenopausaler Blutungen sowie ein erhöhtes Endometriumkarzinomrisiko unter Tamoxifentherapie besteht. Patientinnen unter Tamoxifentherapie hatten auch in unserer Untersuchung signifikant häufiger postmenopausale Blutungen als die Patientinnen der Kontrollgruppe. Wir fanden bei Patientinnen mit einer täglichen Tamoxifendosis von 30 mg signifikant früher postmenopausale Blutungen als bei Patientinnen mit einer Tamoxifendosis von 20 mg. Eine der 92 mit Tamoxifen behandelten Patientinnen hatte ein Endometriumkarzinom entwickelt. Das Risiko für die Entstehung von Edometriumkarzinomen war in unserer Untersuchung, analog zu den in der Literatur angegebenen Werten, um den Faktor 3.5 gesteigert. In unserer Untersuchung, wie auch von anderen Autoren beschrieben, zeigte sich, dass neben der Dauer der Tamoxifenexposition auch das Lebensalter der Patientin für das Entstehungsrisiko eines Endometriumkarzinoms unter Tamoxifentherapie von erheblicher Bedeutung ist. Zusammenfassend ergibt sich unter Tamoxifentherapie eine Steigerung des Risikos für die Entstehung von Endometriumkarzinomen und eine signifikante Erhöhung von postmenopausalen Blutungen. Zumeist beobachtet man Patientinnen unter Tamoxifentherapie eine Häufung sonographisch auffälliger Befunde, die jedoch ein histopathologisches Korrelat vermissen lassen. Es resultiert eine erhebliche Anzahl unnötiger invasiver Eingriffe, da unklar ist, welche tatsächliche Bedeutung sonographische Veränderungen des Endometriums oder dopplersonographische Blutflussveränderungen unter Tamoxifentherapie haben und welche Konsequenz aus sonographischen Auffälligkeiten bei asymptomatischen Patientinnen ergriffen werden sollte. Aufgrund der geringen Spezifität stellen sowohl B- Bild- als auch Dopplersonographie nicht das optimale Verfahren zur Überwachung des Endometriums unter Tamoxifentherapie und zur Früherkennung des Endometriumkarzinoms dar. Wegweisend für die Früherkennung des Endometriumkarzinoms ist weiterhin, auch unter Tamoxifentherapie, die postmenopausale Blutung. Postmenopausale Blutungen sollten umgehend histologisch abgeklärt werden um Endometriumkarzinome in einem frühen und potentiell kurablen Stadium zu erfassen.

Tamoxifen, a non steroidal antiestrogen, was developed in 1966 and approved as antineoplastic drug in 1978. In 1998 tamoxifen was admitted for breast cancer prevention for high risk patients in the USA. Tamoxifen may, however, cause adverse effects at the uterine level. For patients given tamoxifen, there appears to be an increase in risk of endometrial carcinoma. This over-risk requires adequate detection. The purpose of this study was to evaluate the effect of Tamoxifen therapy on the endometrium by transvaginal sonography and color Doppler sonography and to study the value of transvaginal ultrasound in endometrial screening of postmenopausal breast cancer patients treated with Tamoxifen. The study group (Tamoxifen group) was composed of 92 postmenopausal women. Fifty postmenopausal breast cancer patients not on tamoxifen therapy served as the control group. All patients underwent transvaginal sonography and color Doppler sonography. The endometrium was scanned by transvaginal ultrasound to evaluate thickness, echotexture and border. Further the ovarian region was examined. Doppler sonography was used to evaluate the blood flow of the uterine and endometrial arteries. In both groups follow up examinations were performed to evaluate sonographic or clinical changes. The patients receiving tamoxifen had a significantly thicker endometrium with morphological disorders, the uterus appeared significantly enlarged. The blood flow in the uterine and endometrial vessels was significantly increased. The increase of endometrial thickness was seen at the beginning of the Tamoxifen treatment. With increasing duration of tamoxifen treatment or increasing daily dose of tamoxifen more abnormalities in endometrial echotexture were detected. Patients on Tamoxifen, who developed postmenopausal bleeding in the follow up, initially had a thicker endometrium. Further, in patients on Tamoxifen with postmenopausal bleeding the uterine and endometrial blood flow was significantly increased. On Tamoxifen more abnormalities of the ovaries were seen. There were significantly more patients with postmenopausal bleeding in the Tamoxifen group. One patient of the Tamoxifen group developed an endometrial carcinoma. Sonographic abnormalities are often detected in patients receiving Tamoxifen therapy. Often there is no correlation between sonographic abnormalities and clinical symptoms or histological findings. In Tamoxifen treated patients, transvaginal sonography offers a high false-positive rate; consequently many unnecessary invasive examinations are performed. We found that endovaginal ultrasound and Doppler sonography of the uterus and endometrium is not specific enough to be used as a screening method for the early detection of endometrial carcinoma in Tamoxifen treated patients. We recommend that women with breast cancer treated with tamoxifen should undergo annual gynaecological examination, but endometrial sampling should be obtained only in the event of uterine bleeding.