Bedeutung der pulmonalen Hypertonie für den prognostischen Verlauf nach interventioneller Mitralklappenrekonstruktion

Abstract

Im Universitätsklinikum Tübingen werden Patienten mit hochgradiger Mitralklappinsufffizienz interdisziplinär evaluiert und häufig einer perkutanen katheterbasierten edge-to-edge Mitralklappenrekonstruktion (M-TEER) unterzogen, wenn sie im Rahmen einer interdisziplinären Herzkonferenz als nicht herzchirurgisch operabel gelten. Die Fachliteratur weist auf ein ungünstigeres Langzeitergebnis bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie hin, die sich einer interventionellen Mitralklappenrekonstruktion unterziehen. So zeigen einige Studien, dass das Risiko schwerer Komplikationen und der Sterblichkeit in den ersten 30 Tagen nach M-TEER vergleichbar ist. Ein Jahr postinterventionell zeichnet sich jedoch ein deutlicher Anstieg der Mortalität sowie der Häufigkeit von Herzinfarkten und Schlaganfällen bei Patienten mit fortgeschrittener pulmonaler Hypertonie ab. Trotzdem erweist sich M-TEER im Vergleich zur ausschließlich medikamentösen Behandlung auch bei pulmonaler Hypertonie als überlegen, insbesondere hinsichtlich der 24-Monats-Mortalität und der Wiedereinweisungsrate. Seit 2010 werden an der Universitätsklinik Tübingen M-TEER-Eingriffe durchgeführt, auch bei Patienten die an einer schweren pulmonalen Hypertonie leider. In dieser Arbeit mit 239 Patienten, die an einer symptomatischen Mitralklappeninsuffizienz (Grad II+) litten und sich einer M-TEER unterzogen, wurden vor dem Eingriff umfassende invasive hämodynamische Messungen mittels Rechtsherzkatheter vorgenommen. Die präinterventionell gemessenen Werte für mPAP und PAWP waren weder mit dem Erfolg des Verfahrens, der unmittelbaren Verringerung der Mitralklappeninsuffizienz oder dem verbleibenden Grad der Insuffizienz nach sechs Monaten assoziiert. Der kombinierte Endpunkt der Gesamtmortalität und der herzinsuffizienzbedingten Rehospitalisierung (HFH) sowie die HFH allein unterschieden sich nach M-TEER signifikant bei Stratifizierung nach mPAP, PAWP, PAPdia, a-Welle und v-Welle. Die Gesamtmortalität zeigte keine Assoziation mit diesen Parametern. Auch PVR, TPG, CI und SVI standen nicht in Verbindung mit dem kombinierten Endpunkt oder HFH. Die Multivarianzanalysen ergaben, dass der PAWP unabhängig mit dem zusammengesetzten Ergebnis und der HFH assoziiert war, während PVR und SVI keine Verbindung zu den Ergebnissen aufwiesen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der vor M-TEER gemessene PAWP signifikant und unabhängig mit der herzinsuffizienzbedingten Rehospitalisierung assoziiert war. Dieser Parameter könnte sich als wertvoll erweisen, um Patienten mit erhöhtem HFH-Risiko nach M-TEER zu identifizieren. Der pulmonal-arterielle Druck vor dem Eingriff hatte keinen Einfluss auf die Gesamtmortalität oder den Erfolg des Verfahrens. Diese Ergebnisse legen nahe, dass die postkapillare Komponente der pulmonalen Hypertonie als treibende Kraft hinter dem HFH-Risiko fungiert.