Inhaltszusammenfassung:
Das hepatozelluläre Karzinom macht mit etwa 90 % den größten Anteil der primären
Leberkrebserkrankungen aus und stellt als eine der häufigsten Krebsarten und
krebsbedingte Todesursache ein großes weltweites Gesundheitsproblem dar. Die
zunehmende Inzidenz macht eine frühzeitige und sichere Diagnose der Erkrankung
umso wichtiger. Betroffene Patienten zeigen sich oft erst in einem späteren Stadium
symptomatisch und nur wenige erfüllen zum Zeitpunkt der Diagnose die
Voraussetzungen für eine kurative Therapie.
Ein wichtiger Teil der Diagnostik ist die radiologische Bildgebung, da das HCC in der
Regel über ein typisches Kontrastmittelverhalten verfügt und so gut in mehrphasigen
CT- oder MRT-Untersuchungen nachgewiesen werden kann. Da jedoch ein Teil der
HCC, vor allem kleinere Läsionen und Tumoren im Frühstadium, nicht über dieses
klassische Verhalten verfügen, ist es entscheidend auch diese zu erkennen, frühzeitig zu
behandeln und so die Überlebenschancen zu verbessern.
Deshalb war das Ziel dieser Arbeit der Vergleich des diagnostischen Wertes der
Volumen-Perfusions-CT und der klassischen biphasischen kontrastmittelverstärkten CT
bei der Erkennung und Charakterisierung des HCC, um vor allem der Fragestellung
nachzugehen, warum einige HCC-Läsionen mittels bpCECT nicht als solche erkannt
werden.
Untersucht wurden 267 Läsionen von 80 Patienten, davon 68 Männer und 12 Frauen
mit einem Durchschnittsalter von 64,5 Jahren. Der überwiegende Teil (96,6 %) der
Läsionen zeigte sich in zirrhotischen Lebern. Eine histologische Sicherung der
Diagnose HCC wiesen 49,4 % der Läsionen auf. 49,8 % der untersuchten Läsionen
waren zuvor interventionell mittels TACE, RFA oder SIRT behandelt worden. Die
Daten der schon bestehenden Untersuchungen wurden aus dem Zeitraum April 2010 bis
Januar 2019 entnommen.
Die Ergebnisse der VPCT und bpCECT wurden in zwei Gruppen eingeteilt. Gruppe 1
stellte die Läsionen dar, die nur mittels VPCT diagnostiziert wurden. Zur Gruppe 2
zählten die Läsionen, die mit beiden Methoden erkannt wurden. Es erfolgte eine
statistische Auswertung, in der zunächst deutlich wurde, dass mit Hilfe beider Methoden insgesamt mehr Läsionen erkannt wurden als mit bpCECT allein. Zudem
zeigte sich, dass die Läsionen in Gruppe 1 signifikant kleiner waren und häufiger in den
Segmenten 4 und 5 lokalisiert waren.
In einem nächsten Schritt wurden die mittels VPCT errechneten Perfusionsparameter
verglichen. Hier wurde deutlich, dass ALP und HPI in Gruppe 2 signifikant höher und
die PVP signifikant niedriger war als in Gruppe 1. Auch das Verhältnis zwischen der
PVP innerhalb der Läsion und dem HPI des Leberparenchyms unterschied sich
signifikant zwischen den Gruppen. Zudem zeigte sich für Gruppe 1 eine negative
Korrelation zwischen ALP und PVP innerhalb der Läsionen sowie eine negative
Korrelation zwischen dem HPI des Leberparenchyms und der PVP innerhalb der
Läsionen.
Die Perfusionsparameter ALP, PVP und PMB, gemessen im Leberparenchym, sowie
die Perfusionsparameter BF und PMB, gemessen in den Läsionen, unterschieden sich
nicht signifikant zwischen den Gruppen. Die Werte für BV waren in Gruppe 1
signifikant niedriger als in Gruppe 2.
Aus diesen Ergebnissen lassen sich folgende Schlussfolgerungen ziehen. Zunächst
waren die Läsionen, die nur mittels VPCT detektiert wurden, signifikant kleiner. Ein
möglicher Grund ist der bessere Kontrast auf den farbkodierten Karten, die im Rahmen
der Berechnung der VPCT, die Perfusionsparameter zeigen (vgl. Abbildung 3). Des
Weiteren waren mehr Läsionen, die nicht mittels bpCECT identifiziert wurden, in den
Segmenten 4 und 5 lokalisiert. Diese Lebersegmente sind weniger homogen in ihrer
Dichte, am ehesten aufgrund großer Fissuren und Gefäße sowie der Gallenblase, die in
direkter Nachbarschaft liegen. Auch hier helfen die durch die VPCT errechneten
Perfusionsparameter und die farbkodierten Karten bei der Differenzierung.
Aufgrund der portalen Hypertension und der konsekutiv erhöhten arteriellen
Versorgung des Leberparenchyms im Rahmen einer Leberzirrhose, vor deren
Hintergrund der größte Anteil der HCC entsteht, kann sich der Kontrast zwischen
überwiegend arteriell versorgter HCC-Läsion und zirrhotischen Leberparenchym vor
allem in der biphasischen CT-Bildgebung verringern. Dies wird erkennbar an den
signifikant höheren ALP- und HPI- bzw. niedrigeren PVP-Werten der Läsionen in
Gruppe 2 und dem signifikanten Unterschied des Verhältnisses zwischen PVP der Läsion und HPI des Leberparenchyms, welches den geringeren Kontrast zwischen
Läsion und Leber für die Läsionen in Gruppe 1 aufzeigt. Ein Drittel der Leberläsionen
mit einem Durchmesser von unter 3 cm zeigen sich sowohl in der arteriellen als auch in
der portalvenösen Phase isodens. Daraus entsteht eine Herausforderung für die bpCECT
kleinere und weniger arterialisierte Läsionen bzw. solche Läsionen zu erkennen, die
nicht über die typischen radiologischen Merkmale verfügen. Hierin zeigt sich ein
Vorteil der VPCT gegenüber der bpCECT, da auch hier die Perfusionsparameter ALP,
PVP und HPI eine erleichterte Differenzierung ermöglichen.
Auch die anderen Perfusionsparameter BF und BV haben sich in der Vergangenheit als
nützlich in der Abgrenzung von HCC-Läsionen erwiesen. In dieser Arbeit war BV
signifikant geringer in Gruppe 1 und eignet sich deshalb ebenfalls als nützlicher Marker,
um HCC besser zu identifizieren.
Die Ergebnisse beider Modalitäten zeigten insgesamt eine bessere Diagnostik von
vorbehandelten HCC. Nach einer Behandlung mittels Ablation (RFA) oder
Embolisation (TACE, SIRT/TARE) kann es zu einer ausgeprägten Heterogenität der
ALP aufgrund der Imbalance zwischen portalvenöser und arterieller Versorgung
kommen und somit zu einer Aktivierung des hepatischen Puffersystems, was wiederum
eine Herausforderung für die Bildgebung bedeutet.
Diese Arbeit hat einige Einschränkungen. So waren lediglich 49,4 % der HCC-Läsionen
histologisch gesichert. Die vorliegende Studie sollte aber zeigen, warum die VPCT die
Läsionen detektiert, die mittels bpCECT übersehen wurden, unabhängig ihrer
Histologie.
Des Weiteren wurden aufgrund des großen Zeitraums der Datenakquirierung
verschiedene CT-Scanner-Generationen verwendet, dennoch waren die
Untersuchungsprotokolle stets standardisiert.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die VPCT einen Vorteil in der Erkennung
kleinerer HCC-Läsionen, Läsionen in den Lebersegmenten 4 und 5 und Läsionen mit
niedrigeren ALP- und HPI- bzw. höheren PVP-Werten sowie Läsionen vor dem
Hintergrund eines geringeren Leber-Läsions-Kontrast biete
